“三函兩牌”監管措施 為醫保基金安全護航
泉州廣播電視臺|無線泉州 2019-11-26 20:18:26

醫保基金是人民群眾的“救命錢”,加強醫保基金監管,確保醫保基金安全,才能不斷提高人民群眾的醫療保障水平。泉州市醫保局在全省創新推出的“三函兩牌”監管措施,切實為醫保基金安全保駕護航。

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近日,某一級醫療機構將不能醫保報銷的耗材,套用其他醫保可報銷耗材的醫保項目編碼進行報銷。

(泉州市醫保局鯉城分局副局長 陳志強)
“這家醫院在痔瘡手術中,將不能進行醫保報銷的‘一次性高頻電刀頭’套用‘等離子刀’的醫保項目編碼違規進行醫保報銷,造成醫保基金流失。根據定點醫藥機構服務協議和我市定點醫藥機構‘三函兩牌’監管規定,對該醫療機構出具“警示函”,并拒付違規報銷的醫保基金。”


泉州市醫保局對這家一級醫療機構出具的“警示函”,便是監管舉措“三函兩牌”其中的一項。 “三函兩牌”包括關注函、提醒函、警示函和黃牌、紅牌。泉州市共有醫保定點單位1212家,具有點多、線長、面廣的特點。針對醫保基金監管的困難,泉州市醫保局采取“教育與懲戒”相結合的辦法,對醫保定點單位開展日常監管,及時糾錯,有效地對違規的醫保定點單位做到事前提醒,事中警示,事后查處。

(泉州市醫保局稽查科 余婉惠)
“關注函是對可能違反醫保規定的苗頭性傾向性問題,提醒醫保定點單位自查自糾;提醒函是對疑似存在不合理診療,不合理收費等行為,敦促有關醫保定點單位限期整改,做出書面報告,警示函是對違反定點醫保服務協議管理,情節輕微的責令其限期整改。”


市區某醫保定點藥店,用醫保卡違規將日用品、保健食品套用其他藥品項目刷卡結算,違反了醫保服務協議的相關規定,市醫保局對其發“紅牌”,給予暫停醫保服務6個月處理。

(泉州市醫保局稽查科 余婉惠)
“違規行為事實清楚,證據充分,情節較重,我們發出‘黃牌’拒付醫保基金,并依照協議收取違約金。紅牌是對亂收費,騙取醫保基金,代刷卡等醫保違規行為情節嚴重,影響惡劣,我們發出紅牌,依據協議的規定拒付醫保基金收違約金,并對醫保定點單位暫停或者取消醫保定點資格。”


通過“關注函”進行預防,通過“提醒函”“警示函”督促整改,通過“黃牌”予以懲戒,通過“紅牌”暫停或取消資格。“三函兩牌”實施以來,醫保基金監管取得了較好成效。今年1-10月,泉州市醫保局共出動稽查人員4561人次,檢查定點醫藥機構2438家次,發出“函、牌”980張,約談醫保定點單位346家次,暫停醫保協議服務137家,解除定點協議9家,暫停30名醫保醫師處方權,追回醫保基金3501.26萬元,依協議收取違約金2468.97萬元。  

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本臺記者:吳裕鵬,冉喆勻,蘇樹鴻

【無線泉州】編輯:吳伊嵐

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